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彩客手机app-北京:医院的病毒遭遇战

彩客手机app,2017年底、2018年初的两个多月间,在“甲流”大爆发的8年后,流感迎来了又一轮爆发。有赖于自2003年“非典”爆发后建立的疫情管理制度,北京的医院将疫情控制住了。但相较于美国的疾控体系,我们在这场流感疫情中仍存在难以及早预测流感病毒、医院容易交叉感染的问题。

记者|刘畅

2017年12月28日,深圳市儿童医院内人满为患

2017年12月21日,王曼清晰地记得流感大潮涌到他们医院的时间。她是北京某知名三甲医院发热门诊的护士长,平日他们每天接诊20到30名病人,那天暴增到60人。他们起初以为只是偶然,这样居高不下的局面持续到第三天,王曼意识到,流感来了。

她撞上的是流感爆发高峰期。据北京市疾控中心的疫情周报显示,2017年11月20日至26日一周间,流感发病率较上一周增长八成以上。北京市疾控中心在疫情报告中,增添流感爆发的预警,发病时间较往年提前一周。而到12月21日时,每周的流感发病率都较上一周翻番的局面,已持续了两周。这是近年来从未发生过的事。

像国内许多大医院一样,在大楼朝向大门的一侧,挂着一块白底红字的牌子,指向医院一处僻静的角落,那里的一排砖房正是王曼所在的发热门诊。一扇加厚的铁门,门外挂上厚棉门帘,把发热门诊装点得像一座只进不出的封闭仓库。我在3月9日的午后推门而入,保安面朝门口酣睡。诊室里空无一人,又回到了淡季的平静,令我实难想象两个多月前这里的繁忙。

“我们有7名护士,每个班配一名医生。”同规模三甲医院的发热门诊每天能接待上百人,王曼所在的发热门诊配备人力较少,平均接诊六七十人,但医生、护士也都连轴转。相比医生,护士的工作虽然简单,但环节更多。每来一个病人,护士需要先登记,大夫问诊后,她们又要采血、采样、发药。“最多的时候,一个小时大概能来12到13个病人。每个病人登记至少要3到5分钟。病人等待咽拭子检测结果至少需要10分钟,验血又至少要二三十分钟,虽然这两个时间是重合的,但病人等的时间总要超过20分钟。即使流感病人基本不需要输液,病人连带家属,一小时内涌来20多个人,前面来了没走,后边又进,只有一个医生在看诊,护士还要维持秩序,实在很辛苦。”

王曼对于辛苦并非没有准备。中国的发热门诊于“非典”爆发时建立,最初专为排查疑似“非典”的病例,后扩展为诊断疑似传染病的发热病人。鉴于这样的功能,每年秋冬季节感冒的人多,总会忙一阵儿。“我们每年都是11月开始病人会多些,12月、1月最多。”但近3年来,一直没出现病患陡增的情况,这次病人源源不断的天数超出了她的想象。发热门诊要求24小时出诊,医生、护士要三班倒。猝不及防地忙了一周,工作量仍没有缓解,他们开始破天荒地加夜班,两个护士一起上。一直加了40多天,到1月底才结束。这与北京市疾控中心通报的疫情同步,直到2018年第四周,春节临近,学生陆续放假回家,人口密度降低,流感发病率才开始下降。

作为护士长,王曼平时的工作更多集中在后方,护士排班、人员调配,与院方各个科室沟通都由她来做。但在流感爆发期,她必须两头挑,也要承担接诊的任务。他们接诊病人的高峰出现在1月初,一天最多能接诊八九十人。“元旦前后,我有一次从前一天8点开始上班,一直到第二天5点多才回家,工作了30多个小时。”王曼向我回忆,无论护士还是医生,那几天都已经顾不上吃饭了。“经常是没有带饭,想抽空叫个外卖,可快递来了,却根本没工夫吃。饭就一直放着,搁到一个班下了,或是诊断病人彻底结束了,才能吃上一口。上白班的大夫,中午一般都2点以后才吃饭,夜班的大夫有时10点以后才能吃晚饭。”

中国疾控中心公布的数据显示,2017年12月和2018年1月的流感患病人数分别为12万和27万,分别比上一年同期增长了一个数量级。国家卫计委在1月8日发布的文件显示,流感样病例就诊百分比和流感病毒检测阳性率均显著高于既往3年同期水平,重症病例也比往年明显增多。不过王曼接触到的病人病情普遍并不严重。在流感爆发期间,她所在的发热门诊一天最多检测出十多个流感患者,占所有病人的两成多。“虽然比国家疾控中心认定病毒阳性率在12%以上即算流感流行的标准还高出不少,但即便患上流感的病人,吃下药以后,几天就会自愈了。如果自身有基础病的老人来到我们这儿,排除流感后,我们会把他转到别的科室,着重治疗基础病。”

可发热病人来时,并不知自己的病情会如何,病人和家属的焦虑是流感季在医院的各科室铺上的底色。好在经受过2009年“甲流”的洗礼,王曼的团队尚能应对这次流感的爆发。

在发热门诊楼内的墙上,挂有发热门诊传染病筛查和救治的流程图,发热门诊的功能正像是一座疑似传染病病毒的临时仓库。医院内各科室接收的体温在37.3℃以上的患者均需送到发热门诊,确认患者的病史、外出史、接触史后,若发现疑似病例,上报医院的感控科和区级疾控中心,专家会诊,患者就地隔离观察,之后送往定点医院治疗,医务人员配合疾控中心进行流行病学调查,疫点做消毒。这一切流程的起点,正是医护人员对病人的询问,而王曼和她的同事们能把控住局面,也是在这一环节。

“疾控中心规定,超过3个人发病,我们就要上报,所以登记时仔细询问病人必不可少。”王曼告诉我,他们登记时,就能安抚一下病人和家属。这个环节起到了多与病人沟通的作用,屡试不爽。“‘快给我们看看,发烧了!’当病人家属火急火燎地进来时,我们会让病人先坐下来休息,家属过来登记。”王曼说,护士会问家属,病人哪天发的烧、有没有咳嗽、嗓子疼不疼,筛查流感样病例。然后问周围是否有人发烧,最近是否出过远门,调查病人的接触史和外出史。一番询问过后,家属不那么着急了,就可以挂号看病了。

1月11日,山西省太原市疾控中心,微生物检验人员检测医院送来的流感病毒样本

王曼所在的发热门诊里有一台智能药柜,有3个冰箱那么大,由医生按需放药,自助取药,省却了药剂师的人手。平日里,药剂师一周往药柜里放两次药即可,在流感期间,药师每天都要放一次药,最多时一天放两次。王曼告诉我,药柜里除了抗病毒药物,还有对症退烧、止咳的中药,尤以中药消耗最大。“像感冒冲剂,多的时候一天就能发出去两箱。可威反倒用得不多。”

可威和达菲的成分都是磷酸奥司他韦,专门治疗甲流和乙流,区别在前者为国产,后者为进口。国家卫计委发布的《流行性感冒诊疗方案》里把医生对流感的治疗规范成标准化作业,可威既用于治疗确诊病患,尚无症状的高危人群也可服用预防。“预防性质的用量减半,一天只吃一次。”该院的药剂科副主任药师陆威向我介绍,“奥司他韦在患病48小时内服用效果最好,可以把病程缩减3天左右。过48小时后服用仍然有效,不过缩短病程的效果不会太显著。”

王曼在发热门诊看到的情况是冰山一角。北京市疾控中心在2018年1月初时发布疫情报告,北京地区以乙型流感病毒为主,甲型h3n2和甲型h1n1流感病毒共同流行。奥司他韦对症,用药量飙升。“可威在往年都是临时采购,是急诊、发热门诊、妇儿急诊才用得上的药。”陆威告诉我。该院的开药数据显示,2016年末、2017年初,发热门诊一盒可威都没开过,而急诊整个冬季共开过12盒,也是相隔几日,有需要时每次开一两盒。但自2018年1月9日,在国家卫计委发布《关于做好2018年流感防治工作的通知》同一天,可威变为医院各科室的常规备药,该院的每个药房可按需领取。刚刚过去的冬季,发热门诊和急诊共开出800余盒可威。

在发热门诊,可威的用量的确不大,去年冬季一共只用了100余盒,开药最多的一天在1月初,开出20盒。用药集中在急诊上,该院的急诊用药量是发热门诊的7倍有余。一种只对流感有效的药物,为何在急诊会比专门救治流感的发热门诊多?

我到急诊楼一探究竟。该院的急诊楼明亮、宽敞,与发热门诊形成鲜明的对比。这所医院的急诊科规模在全区数一数二,各个科室和检查、救护设备一应俱全。急诊室永远忙碌,但不同季节有不同的模式。当我在3月9日上午来到这里时,正处在它沉默地累积病患的阶段。病人在分诊台前测体温、量血压后,若无发热情况,便在大厅内等待护士呼叫。诊室和抢救室外,家属默默等候,也有病人躺在担架床上输液。“晚上赶上人多,床位早就满了,很多人直接躺在地上。”急诊室的药剂师李峰回忆,“流感来时,完全不是这样,那时候像流水一样,人来了就走,但持续不断。”该院的急诊有20余位大夫,近70位护士,从去年12月底开始,工作就已完全饱和。每天的处方数从900多,上升了大约30%,达到了1300个左右。

“头疼”是李峰对那段时间的最深感受,患者和医务人员的情绪都很糟。流感期间,感冒发热的病人最多,病人进来就很急,要求必须立刻看上。但急诊科并不专治感冒,医生和护士要应付各式各样的情况。他负责在急诊药房发药,大夫和护士要找他拿药。“大夫连开麻药的时间都没有,经常是让护工把麻本拿给我开,但是我又不能同意,大夫就只能急匆匆跑过来,签上字就跑回去。”

很多流感患者聚集在这些潮水般的病人中。“急诊也会做咽拭子测试。有些病人是外院送来的,送来时已确诊为细菌感染,进一步检查后发现有流感病毒。还有的病人为避免去发热门诊,在分诊台讲述自己病情时,只说自己咳嗽,隐瞒了发烧的症状,但在急诊治疗时,发现流感已很严重,便留在急诊救治。”急诊科大夫张晓告诉我,国家有规定,生命体征不稳定,以及病情严重的患者就诊时,可以直接在急诊救治。

与王曼感受到的情形相反,死亡病例并不少见,它降临在急诊室里。据国家卫计委公布的资料显示,2018年1月,全国流感共录得发病数27.3949万例,死亡56人。但有些病人是因流感导致的继发疾病死亡,并不算在流感的死亡人数之中。李峰回忆:“病人开始是来看流感的,发展到肺炎控制不住了。去世后药用不上了,每天都会有护士来退。有一次一天走了三四个人。”

急诊才是对抗流感的主战场。然而,严密的传染病防控体系却在这里出现了漏洞,患者受到交叉感染的威胁更大,即使医务人员也束手无策。

相比为每位患者发放口罩的发热门诊,急诊对此种防护流感最有效的手段,并无特殊要求。当我把“急诊是否会强制要求戴口罩”的问题抛给陆威时,问得他一愣。虽然高度怀疑是流感的患者,医院会免费发放口罩,而李峰告诉我:“候诊、取药时都在一起,保不准旁边坐的是什么人。有些年轻人到了急诊后,还问我们卖不卖口罩,而我们又不能卖。”急诊的医务人员都希望在他们那里,也为流感患者留出隔离区域。

即便民众为避免交叉感染,选择自我预防和治疗,可就算是具备专业知识的药剂师,对具体的隔离保护和服药知识,也是懵懵懂懂。李峰的家人患上流感后,他让家人在房间里自我隔离,这本是非常正确的防护措施。“但我不确定患病的家人隔离多少天是最有效率的?比如可能隔离10天最为保险,但如果在前5天传染性最高时隔离,剩下时间戴口罩,是不是也可以?”李峰向我陈述他的疑问,“又假如家人病了,家里有药,我是高危人群,却一点儿症状也没有,要不要吃药?毕竟这个药多少会有点不良反应,利弊不好选择。”

1月9日,适龄儿童在杭州一基层卫生服务中心接种流感疫苗

病毒性感冒是呼吸系统疾病,避开急诊,各大医院的呼吸科也是冬季感冒、咳嗽的患者聚集的所在。可是即使看了医生,开了药,病人“稀里糊涂”地痊愈了,却不见得知道自己的病是因何引起的。

陆军总医院呼吸科主任李建东,感受到的流感浪潮与王曼的医院类似。他的科室有3名门诊大夫,每日两名大夫分别出诊,在流感爆发期间,两个人一共要看160多位病人。“12月底的病人最多,每天有200多人。门诊大夫都得晚上加班到6点。”李建东告诉我,遇到发热的病人,他们会先送到发热门诊筛查,检测为阴性的病人再送回来治疗。“病人最多的时候,每个病人也就五六分钟。所有病人里,感冒病人占一半左右,其实三分之一的患者没必要来三甲医院,去二级医院或社区医院就可以了。症状比较轻的病人,我们开点对症的药就完了。”

但这也许是无奈之举。奥司他韦是处方药,药房买不到。而据北京丰台区某社区服务中心的医务人员透露,社区医院最近两年不但无法做流感病毒的咽拭子检测,也没有配备奥司他韦。“2015年和2016年时,我们社区医院还有发热门诊,国家免费配送了不少咽拭子,达菲也会免费配送给社区药房。但是没人来,也没人要,都大批量过期报废了。现在连发热门诊都没有了。”她所在医院的情况在北京十分普遍。据其他媒体报道,在2018年1月初,北京市卫计委相关负责人表示,仅有个别规模较大的社区医院采购了奥司他韦,规模较小的社区卫生服务站没有此类药物,而有些社区医院的大夫没有接诊流感病人的经验,也会要求病人到大医院就诊。

所以,大型三甲医院的呼吸科在流感爆发期面临的情况往往是:一面有轻微症状的患者,担心自己患病,跑到大医院确认;一面却是延误病情,已发展成肺炎的重症患者。而流感季远不只是流感的横行,普通病毒或细菌感染都会导致原本呼吸道系统不好的人病情加重。陆军总医院的住院部有42张病床,夏天住不满,但一进入12月,床就没有空闲的时候,直到春节前才缓解。

李建东告诉我,他们呼吸科的住院部在2018年1月底、2月初收治了四五位病毒性重症肺炎患者,是往年的两倍,牵涉的人力巨大。“重病人不但需要机械通气、监护和管理病人,还要做护理,协助病人拍背、翻身。每个重症病人要单独住重症监护室,四五个重症病人都在重症监护室,他们就要增加人力,一班需3个人,一天3个班,9个人管理这些病人,而我们一共只有20多名护士。”

“这些重症病人很多是没有尽早发现病因,病情恶化后转院过来的,住进来时情况已很危急。”李建东对2月初的一位重病患者记忆犹新。“他是位50多岁的男患者,家人陪着来时,已经咳嗽、发烧了10天。在外院退烧治疗无效后,来到我们这里,当时发烧39℃,已经感到呼吸困难。”李建平告诉我,这位病人血项不高,pct也不高,考虑是病毒性的重症肺炎。他们在查房时,虽然病人自己觉得状态还行,但监测到他的血氧非常低,胸片都白了,是非常严重的白肺,肺功能几乎丧失。

长时间缺氧会对心、脑等重要脏器产生严重影响。他当时戴着无创呼吸机,已经接了两个吸氧瓶,但血氧仍上不去。“每个吸氧瓶最高是15升,一般病人每分钟也就需要3~4升。我们又接了一个吸氧瓶,用了3瓶半,每分钟一共40升才把他的血氧饱和度提升到正常水平。”李建东向我回忆当时的惊险。血氧平稳后,他们开始进行抗病毒、抗感染、糖皮质激素治疗,两天后退烧,与其他重症病人情况差不多,两周后出院。

不过,就算这位重症病人做过病毒检测,排除了流感,但他的重症肺炎究竟由何种病毒引起并不清楚。这种情况在任何程度的感冒患者身上都有可能发生,它与中国对病毒的检测机制有关,存在误诊和错过发现新型流感病毒的风险。

“病毒的检测一般有三种做法:一种是核酸检测;第二种是病毒培养;还有就是查抗体,但所需的血清只有在恢复期才有用,对治疗没有价值。”李建东告诉我,“医院的实验室可以做细菌的检测,病毒的检测要送给疾控中心。疾控中心主要是做核酸的检测。”但并非所有的病毒标本都会送到疾控中心检测。对于39种法定传染病,中国疾控中心制定全国乡级以上的医院专人负责做实时、在线、基于个案信息的报告,但是,大多数疾病并不要求进行实验室确诊,病原难以确认。医生只能通过症状和排除法,推测病因。

医院筛查流感的咽拭子检测也并非像核酸检测一样可以确定病原,只是一种筛查手段,存在“假阴性”的可能。“它有点儿像妊娠试验。就是拿一个棉签,在患者的咽喉擦拭几下后,放到溶液里,再通过一个试剂盒看阳性率。就是在试剂盒的一个孔滴药,另一个孔对照,然后看试剂盒上的两条线,哪道线红了,就是阳性了。”李建东告诉我,“今年普遍发热病人非常多,而且发热血项不高的情况也比较多,我们考虑是病毒感染。但因为流感筛查是阴性,也没法说人家是甲流或者乙流。”

不但在中国,这次流感横扫北半球,尤以美国最为严重。美国疾控中心称,在刚刚过去的冬天,全美住院率是2010年以来最高的,报告的流感病例与2009年全球流感大爆发期间持平。美国每年有1.2万至5.6万人死于流感,预计流感季的死亡人数将处于区间的上限。

“美国这次疫情爆发的主要原因是流感病毒的类型没押全,病人即使注射过疫苗,产生的抗体也抵抗不了部分正在流行的病毒。” 美国中华医学基金会驻华首席代表李文凯如今致力于帮助中国建立完善的传染病疫情监控体系,他曾是美国疾控中心的高级卫生信息专家,也曾任过中国卫生部医院管理研究所项目官员。他告诉我,虽然如此,但美国的病原侦测体系仍值得中国借鉴。

“我们希望中国也能做到病人不跑,标本和检测结果跑。”与中国一直推广的分级诊疗类似,美国大多数人首先会到家庭医生的诊所里面看病,这些由一两个医生在社区里开设的小诊所没有自己的实验室设备,但诊所会把病人身上的标本交予第三方实验室检测或公共卫生实验室检测。“像快递一样。有人到诊所里收样本,之后给你反馈一个电子的结果。”李文凯向我介绍,因为看病在美国主要由保险公司主导,投保人都有自己的家庭医生,病人很难“乱跑”,而如果私人诊所检测出流感病毒,会直接开达菲,免去延误病情,到人群聚集的医院被交叉感染的风险。

“在中国,虽然医院应将标本送至地方疾控中心进行检测,但收到标本的比例并不高。通过现行传染病网络直报体系,对传染病开展连续、实时的侦测是可行的,可这种模式却无法检测疾病的特点毒株,发现更具威胁的类型。”2009年流感爆发后,中国疾控中心副主任冯子任冯子健和当时在美国疾控中心工作的李文凯有感中国的病原侦测水平亟待提升,共同考察中美疾控体系的差异,在美国医学期刊上发表论文。近10年过去,李文凯坦言,相比美国对侦测病原的重视,中国仍有差距。

李文凯告诉我,pulsenet是美国最先进的病原检测系统之一,它依托于美国各地的临床微生物实验室。这些实验室将分离出的特定病毒或细菌样本提交给所在地的公共卫生实验室,公共卫生实验室对收到的样本做“dna指纹图谱”分析,查找分离出的样本与其他已知致病微生物的遗传相似性,由此能够发现病毒新的变异。在这个系统下,美国疾控中心曾通过两个看似不相干的“孤例”,成功预测了本世纪第一次流感的爆发。

据美国疾控中心介绍,2009年3月30日,一名生活在加州圣迭戈县的10岁男孩,因发烧、咳嗽、呕吐被送到医院。医院做了鼻咽拭子检测,显示他得的是甲型流感,但不是当时已知的任何类型。虽然经过近一周的治疗,男孩痊愈,但当地的健康部门被告知要将病毒样本送到参比实验室做进一步的验证。4月14日,美国疾控中心接收样本,确诊该病毒为猪流感病毒。3天后,美国疾控中心又收到因皮里尔县海军卫生研究中心递交的一个样本病毒,检测后发现,也是猪流感病毒。病毒的携带者是距小男孩130英里外的一名9岁女孩,她在3月28日因咳嗽、高烧被送到医院,也在治疗后不久痊愈。

顾名思义,猪流感最初出现在猪身上,人与猪接触后被感染。美国疾控中心的资料显示,2005年以前,疾控中心大约每一到两年会收到一个猪流感病例。然而,在2005年12月到2009年1月间,加州共有12起关于猪流感的病例,其中5起病例中的病人和猪有过直接接触,6起病例中的病人曾在猪的周围活动。猪流感病毒在人类之间的传染几乎没有发生过,也没有爆发大规模流感。虽然这两个小孩患病期间并未发现新增的感染病例,而且他们所在州、县在这段时间内流感活动水平在降低,可是,这两个小孩和家人均称从未与猪有接触,这仍引起了美国疾控中心的注意。他们怀疑,猪流感病毒已经变异,能够在人际间直接传播,有更多人携带此病毒尚未被发现。随后,美国农业部和疾病预防控制中心联合领导了猪流感病毒的监测试点项目。4月23日,美国疾控中心正式确认加州有人感染新型的甲型h1n1流感病毒。

而此时,这种病毒已经在加州南部的墨西哥肆虐半月有余,却迟迟找不到病原。直到美国疾控中心确认后,这种新型病毒正式进入世人的视野,世界卫生组织总裁就此宣布了“国际性公众健康威胁的紧急警讯”,世界卫生组织和全球疫情警报与反应网络派专家到墨西哥救援。趁流感病毒在全球蔓延之前,人们看清了敌人的面目。

(王曼、陆威、张晓、李峰均为化名。感谢杨旻晖对本文的大力帮助,实习生郑院鸳对本文亦有贡献)

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